lunes, 22 de octubre de 2007

Conocimiento de Antibioticos

Conocimiento del uso de antibióticos por el gremio odontológico egresados de la Facultad de odontología de la universidad Francisco Marroquín que ejercen en la ciudad de Guatemala en el año 2007.

Gabriela Carranza(1), John Andrew Hazbun(1), Carlos Guinea(1), Christian Escobar(1).
Asesor: Dr. Francois Dubois(2), Revisor: Dr. Carlos Mendoza(3)



  1. Estudiantes de sexto año de la facultad de odontología de la Universidad Francisco Marroquín (UFM).
  2. Asesor y catedrático de la cátedra de Salud Pública I y II en sexto año de la carrera de la facultad de odontología UFM.
  3. Catedrático de Seminario de Investigación en sexto año de la facultad de odontología UFM.


La prescripción de antibióticos para el tratamiento de infecciones odontogénicas y como medida profiláctica para otras enfermedades de la cavidad bucal, es una actividad relativamente frecuente en la práctica odontológica general y ha sido objeto de diversos estudios, en los que se ha mostrado la necesidad de que el profesional de la estomatología esté continuamente actualizado sobre las investigaciones y recomendaciones que se hacen al nivel internacional con respecto al uso y la utilidad de los antibióticos en las diversas situaciones clínicas que pueden presentarse en su campo profesional y debido a esto se realiza la siguiente investigación.

Palabras clave: antibióticos, odontologìa, infecciones odontogénicas, profilaxis, conocimiento farmacológico.


Introducción

Los antibióticos son un grupo de fármacos que se usan generalmente de manera incorrecta a nivel mundial. Actualmente hay cerca de 400 antibióticos a la venta en el mundo.
Los antibióticos desempeñan una importante función en la prevención y/o tratamiento de diversas enfermedades así como el alivio de muchos de los síntomas, para ello el empleo óptimo y racional de los antibióticos es una condición fundamental para el correcto ejercicio de la práctica profesional.
La mayoría de profesionales de la salud con potestad legal para extender recetas (médicos y odontólogos) no saben usar de forma adecuada los fármacos. Por lo general, se dejan llevar por la propaganda de casas farmacéuticas y no de información científica autorizada e imparcial.
Los odontólogos en su mayoría, eligen adecuadamente el antibiótico, pero lo manejan de forma inadecuada pensando en temores y suposiciones basados en su mayoría en el desconocimiento más que en farmacologías probadas.
La mayoría indica los antibióticos en base a las dosis usual o estándar que es aquella dosis que se supone que produce el efecto terapéutico en el común de los casos, pero que sufre modificaciones según los factores individuales de cada paciente.
Se debe dosificar siempre en base al peso del paciente y a la severidad de la infección para evitar la aparición de futuras cepas bacterianas resistentes.
Al dosificar los antibióticos en base al peso del paciente nos estamos asegurando que al distribuirse el fármaco llegue a todo el cuerpo alcanzando una concentración adecuada en el foco de infección.


Justificación:

Al no saber de antibióticos, se pone en riesgo la salud del paciente y se aumenta la resistencia a los antibióticos. Ya que desgraciadamente la mayor parte de información sobre medicamentos es proporcionada por la industria farmacoquimica a los profesionales de la salud. En palabras de herxheimer, la información de los fabricantes de medicamentos suele ser parcial respecto de los fármacos cuya venta promueve, y a menudo los intereses de la promoción están en conflicto con la difusión de informaciones imparciales. De acuerdo con Silvermann las compañías farmacéuticas multinacionales utilizan diferentes mensajes para describir medicamentos que contienen el mismo medicamento activo según se trate de países industrializados o naciones del tercer mundo.

Generalmente en los países del tercer mundo las indicaciones son mucho mas extensas, pero la enumeración de los riesgos se abrevia, se restringe o se omite totalmente. En algunos casos se describen los efectos colaterales triviales, en tanto las reacciones serias o posiblemente fatales no se mencionan.

La federación internacional de la industria del medicamento (FIIM) exige que la información farmacoterapeutica este basada en la evaluación actualizada de todos los índices científicos disponibles, en su mayor parte se trata de un material de mala calidad esto es aplicable a la información que se distribuye tanto a nivel nacional como en otros países, incluyendo los estados unidos de América donde la administración de alimentos y drogas (FDA) revelo que la mayoría de material de promoción presentado para su examen por parte de los fabricantes es falso.

Por las omisiones, generalizaciones e inexactitudes en las que incurre, así como falsedades y afirmaciones inadmisibles, el 72% de la información correspondiente a los productos de marca registrada incluidos en los índices de especialidades medicinales de circulación en argentina es de regular a baja calidad. Similar juicio han merecido referencias farmacoterapeuticas difundidas en otros países.

Los odontólogos tienen la opción de elegir libremente el medicamento mas adecuado a fines de resolver el motivo de consulta, pero en la practica de prescripción esta condicionada la presicion de una publicidad que lo induce a recetar determinados productos de marca.

Se considera que en el gremio médico hay una deficiencia que no esta descrita en relación a los antibióticos utilizados.

Existen investigaciones sobre el tema en otros países, sin embargo en Guatemala no se encontró literatura al respecto.
Variables

Independientes: dosis, tiempo, cuantos antibióticos conoce, conocimiento de: alergias, antecedentes, contraindicaciones.
Confusoras: haber ido a una conferencia previamente, tener un libro abierto a la hora de contestar, que le haya llenado alguien mas la encuesta, que haga una llamada telefónica y alguien mas le de la respuesta.Dependientes: el conocimiento del odontólogo sobre los antibióticos.'




Criterios de inclusión:

- Graduado de la Facultad de Odontología de la Universidad Francisco Marroquín.
- Que sea colegiado.
- Que sea odontólogo activo.
- Que ejerza en la ciudad Guatemala.

Criterios de exclusión:

- Graduado de otra facultad de Odontología.
- Graduados en el extranjero.
- Que ejerzan fuera de la ciudad de Guatemala.

Objetivos:

Objetivo general:
- Establecer el nivel de información farmacológica y los hábitos de prescripción de los odontólogos en lo referente a la calidad (elección de las drogas, efectos colaterales, contraindicaciones, tiempo de tratamiento).
- Conocer las propuestas que formulan los odontólogos para mejorar la eficiencia de la prescripción de medicamentos ( implementación de un formulario terapéutico único, prescripción por su nombre genérico, mejoramiento del nivel académico de grado y de postgrado).




Objetivos específicos

1.1 Determinar la frecuencia con la que el odontólogo prescribe antibióticos.

1.2 Determinar que antibióticos esta utilizando el odontólogo y como los esta prescribiendo.

1.3 Determinar si se conoce adecuadamente la posología de los antibióticos prescritos con más frecuencia.

1.4 Recopilar la información necesaria sobre antibióticos. (Generaciones, dosificación, contraindicaciones, indicaciones, efectos secundarios).

1.5 Determinar si el odontólogo utiliza antibioterapia profiláctica.

1.6 Establecer si el odontólogo tiene opciones de acuerdo a las posibilidades económicas del paciente, para establecer una antibioterapia.

1.7 Evaluar la importancia que da el odontólogo al conocimiento de antibióticos, si considera necesaria la actualización y revisión de criterios.


Hipótesis.

El 90% de los odontólogos utilizan con mayor frecuencia amoxicilina y clindamicina.

El odontólogo prescribe antibióticos el 50% de las veces.

El odontólogo no maneja adecuadamente la posología de los antibióticos que prescribe.
El odontólogo tiene opciones de acuerdo a las posibilidades económicas del paciente pero no las utiliza.

El odontólogo utiliza antibioterapia profiláctica.

El odontólogo considera de importancia la actualización y revisión de criterios sobre antibióticos.

Antecedentes

El escoger un antibiótico apropiado para tratar una infección de origen odontogénico debe hacerse cuidadosamente.

Debe decidir si el antibiótico es necesario o no, evaluando factores determinantes del cuadro infeccioso que se presenta.
En muchos países del mundo en desarrollo, los medicamentos son empleados con frecuencia en forma irracional, lo cual acarrea dos tipos de consecuencias indeseables. Por un lado, exponen a quienes están bajo tratamiento farmacoterapeutico a riesgos indebidos. Por otra parte, generan gastos superfluos de divisas a las personas al sistema de seguridad social y/o al estado.

El problema del uso no racional de los medicamentos se fundamenta principalmente en la existencia de malas practicas de prescripción por parte de los profesionales de la salud lo que a su vez en buena medida, radica en la deficiente capacitación que ellos poseen en las áreas farmacológica y terapéutica.

Sobre estas falencias se asienta la intensa publicidad desplegada por las empresas farmacoquimicas proporcionando la información capaz de inducir la prescripción, el suministro o la adquisición de medicamentos. Con frecuencia, dicha información no reúne los requisitos básicos de suficiencia, coherencia y precisión respecto a los fármacos cuya venta promueven los laboratorios fabricantes necesarios para que la indicación, dispensación y el consumo de medicamentos resulten apropiados.

Queda completado así un circulo vicioso donde desinformación profesional- promoción comercial deficiente constituyen dos elementos en continua retroalimentación.

Aunque en un campo mucho más restringido de la farmacoterapia, los odontólogos ejercen también la facultad de prescribir medicamentos, entre ellos los dotados de acción antimicrobiana.

Se debe prescribir los antibióticos como:
1) profilaxis antibiótica
2) terapia empírica
3) terapia observada

Algunas estadísticas mundiales recientes sobre abuso de antibióticos:
- Más del 50% de las prescripciones de antibióticos suele ser incorrecta en todo sentido.
- 50% de los consumidores solo compran 1 día/dosis.
- 66% de los antibióticos usados se obtiene sin prescripción en muchos países.
- 90% compra menos de 3 dias/dosis.
- Más del 50% del presupuesto que un paciente gasta anualmente en medicamentos es a menudo en antibióticos.
(50)


Marco teórico
Los antibióticos son una herramienta en la terapia coadyuvante de las infecciones orales, sin embargo, el uso indiscriminado e irracional de estos ha conllevado a crear resistencia bacteriana en los comúnmente utilizados.
El escoger un antibiótico apropiado para tratar una infección de origen odontogénico debe hacerse cuidadosamente. El odontólogo debe decidir si el antibiótico es necesario o no, evaluando factores determinantes del cuadro infeccioso que se presenta. (8, 7,10)

Los antibióticos pueden considerarse como una espada de dos filos, mientras que su utilización apropiada puede darnos una resolución dramática, su mal uso puede traernos pocos beneficios comparados con los riesgos y gastos que implican su administración. (5, 7,8)

Los antibióticos están indicados en 2 situaciones clínicas:
1) En el tratamiento de una infección establecida y diagnosticada.
2) Como profiláctico para prevenir infección en situaciones muy especiales. (5,7,8)

En el primero de los casos deben considerarse 4 factores:
1) El grado de severidad que presenta el proceso infeccioso.
2) Si puede realizarse un adecuado tratamiento quirúrgico en el momento.
3) El estado del sistema inmunológico del paciente.
4) Alergias al antibiótico. (5, 7,8)


Son indicadores para el uso de antibióticos los siguientes:
a) Infecciones agudas con edema difuso y dolor de moderado a severo (celulitis).
b) Paciente inmunológicamente comprometido.
c) Involucramiento de los espacios faciales.
d) Pericoronaritis severa, con fiebres mayores de 40 grados centígrados, trismos, leucocitosis y cierta tumefacción en el aspecto lateral de la cara.
e) Osteomielitis (9,15,8).

Los antibióticos deben ser utilizados cuando hay evidencia clara de invasión bacteriana dentro de los tejidos subyacentes, la cual ha progresado a tal grado que el sistema inmunológico del individuo no es capaz de resolver el cuadro por si solo, las infecciones de origen odontogénico son causadas por un grupo altamente predecible de bacterias, además de que su sensibilidad a antibióticos es bien conocida y consistentes; como rutina necesaria para las infecciones de origen odontogénico. (5)

Existen algunos casos en las que el odontólogo debe considerar el enviar una muestra al laboratorio para cultivo y pruebas de sensibilidad, estos son:
Infecciones agresivas, de diseminación rápida.
Infecciones postoperatorias, cuando no habían signos de infección previos a la intervención quirúrgica, probablemente no es causada por una bacteria no regional.
Infecciones que no responden al tratamiento.
Infecciones recurrentes, cuando el problema infeccioso inicial se ha resuelto y luego de pasar de dos días a dos semanas ocurre una segunda infección, es probable que la infección sea causada por una bacteria que ha alterado los patrones de sensibilidad al antibiótico.
Compromiso del sistema inmunológico del paciente, por lo que tiene un menor habilidad para defenderse de infecciones.
Osteomielitis.
Cuando se sospecha de una actinomicosis crónica. (5).

Las bacterias que causan más del 90% de las infecciones de origen odontogénico son: estreptococos aerobios y anaerobios, peptoestreptococos, fusubacterium y bacteroides.
Otras especies están involucradas pero ellas parecen ser más agentes oportunistas que etiológicos. (3,7)

Una regla clínica, aunque con muchas excepciones, que pude ser útil en el diagnóstico y tratamiento con antibióticos de las infecciones orofaciales son:
Las infecciones crónicas localizadas son comúnmente causadas por el estafilococo. Las infecciones de diseminación rápida por el estreptococo. Y las infecciones con olor fétido por los anaerobios. (6,7)

Ya que la microbiología y la sensibilidad de la misma a los antibióticos es bien conocida, se hace responsable del uso empírico de antibióticos, es decir sin necesidad de cultivos ni exámenes de sensibilidad. (5, 7,8)

Dentro de los antibióticos orales más efectivos contra infecciones de origen odontogénico tenemos:
Penicilinas
Eritromicina
Clindamicina
Cefalosporinas
Tetraciclinas
Metronidazol (5)






Antibiótico a escoger:

El que se prescribe profilácticamente debe ser efectivo contra las bacterias que se supone causaran una infección. En el caso de la cirugía oral serán:
•streptococcus
•cocos anaeróbicos gram+
•anaeróbicos gram- (5)

Antibiótico seleccionado

Debe ser bactericida y el menos toxico. (5)

Antibióticos indicados en:
Como profiláctico para prevenir infección en situaciones muy especiales.
En el tratamiento de una infección establecida o diagnosticada.
En el tratamiento de una infección establecida:
Grado de severidad que presenta el proceso infeccioso.
Si puede realizarse un adecuado tratamiento quirúrgico inmediato en el momento de la infección.
El estado del sistema inmunológico del paciente.
Alergias al antibiótico.
Infecciones agresivas, de diseminación rápida.
Infecciones postoperatorias.
Infecciones que no responden al tratamiento.
Infecciones recurrentes.
Compromiso del sistema inmunológico del paciente.
Osteomielitis.
Cuando se sospecha de una actinomicosis crónica.
Las infecciones crónicas localizadas son comúnmente causadas por el estafilococo.
Las infecciones de diseminación rápida por el estreptococo.
Infecciones con olor fétido por los anaerobios.
Enfermedades pépticas.

Antibióticos orales más efectivos:
Bactericidas
Penicilinas.
Macrolidos (Eritromicina, azitromicina)
Metronidazol.
Fluoroquinolona (Ciprofloxacina).
Amoxicilina + acido clavulónico
Amikacina.
Cefalosporinas
Ceftriaxona


Bacteriostaticos
Clindamicina.
Tetraciclinas.
Trimetropim sulfametoxazol.



Antibiótico de uso profiláctico

Debe darse a grandes dosis para permitir su difusión hacia los tejidos contaminados por la bacteria.
Dos a tres veces la dosis terapéutica se ha sugerido.
Para su efecto óptimo debe estar a niveles terapéuticos en el tejido cuando ocurre la contaminación. Por ello debe estar a niveles óptimos en el postoperatorio inmediato.
Ha sido demostrado que si su administración se lleva mas de 3 horas posteriores al momento de la contaminación no es mas efectivo que su no administración.
La administración de antibióticos después de la cirugía no disminuye la incidencia de infección en el área operada.
(4)

Guías para le selección de un antibiótico

Se debe seleccionar el de menor spectrum, para prevenir o reducir resistencia y minimizar el riesgo de infecciones secundarias.
Se debe seleccionar el menos toxico.
Se debe conocer la historia de alergia y reacción a los medicamentos o drogas.
Se debe considerar el potencial de interacción antes de medicarlo.
Se debe determinar si es bactericida (matar bacterias) o bacteriostático (inhibir el crecimiento o reproducción).
Si el sistema inmune estuviera comprometido se debe utilizar el bactericida.
Si se utiliza un bacteriostático, el horario de administración es muy crítico.
Se debe seleccionar el antibiótico con la mayor historia de efectividad.
Se debe seleccionar el de mejor costo-efectividad, sin comprometer la salud del paciente.
Como regla, no se debe combinar antibióticos, salvo cuando sea necesario.
La combinación de terapias puede ser necesaria cuando:
-a. El paciente tiene una infección en la cual peligra su vida y no se conoce la causa.
-b. Cuando el efecto bactericida contra un organismo especifico debe ser incrementado.
-c. Para prevenir el aparecimiento de bacterias resistentes. (3,5,9)


Condiciones cardiacas asociadas a endocarditis

Es recomendada la profilaxis
Con antibióticos en:
-categoría de alto riesgo.
-categoría de riesgo moderado. (8)
Profilaxis no recomendada

1. Restaurativa (operatoria y prótesis) con o sin uso de cordón retractor.
2. Tratamiento intracanal endodóntico, colocación de poste o reconstrucción.
3. Colocación de dique de goma.
4. Remoción de suturas.
5. Colocación de prótesis removible o aparatos ortodónticos.
6. Toma de impresiones.
7. Aplicación de fluor.
8. Toma de radiografías intraorales.
9. Ajuste de aparatos de ortodoncia. (8)

Régimen profiláctico oral, vías respiratorias




(5)
Dosis de antibióticos más comunes:

Penicilina g (im,iv) 600,000-1,200,000 U q4h (cada 4 horas) de 7 a 10 días.
Penicilina v (oral) 250-500 mg. qid (4 veces al dia) de 7 a 10 días.
Oxacilina ( im,iv) 500-1000 mg. q4-6h (cada 4 a 6 horas) de 7 a 10 días.
Ampicilina (oral, im) 250-500 mg. q6h (cada 6 horas) de 7 a 10 días.
Cefalexin (oral) 500-1000 mg. q6h (cada 6 horas) de 7 a 10 días.
Eritromicina (oral,iv) 250-500 mg. q6h (cada 6 horas) de 7 a 10 días.
Clindamicina ( o,im,iv) 600-900 mg. q6h (cada 6 a 8 horas) de 7 a 10 días.
Metronidazol (oral) 1000 mg. luego 250-500tid (3 veces al dia) de 7 a 10 días.
Trimetropin sulfametoxasol (trimetropín 80 mg. sulfametoxazol 400 mg) lá dosis de 2 tabletas cada 6 h por 10 días.
Azitromicina: 500mg. Al dia durante 3 dias.
(6)

Penicilinas

Es efectiva contra el spectrum bacterial supuesto.
Es bactericida.
Es no toxico.
Mecanismo de acción: inhibe la síntesis de la pared celular de las bacterias y son consideradas bactericidas. (5)

En 1929. Alexander Fleming descubrió la penicilina, 1940. Chain, Florey et al produjeron cantidades significativas de penicilina de cultivos de Penicillium notatum, 1950. Cantidades comerciales de penicilinas estuvieron disponibles para uso clínico.
La actividad de la penicilina G se definió en unidades, La penicilina G sódica cristalina tiene aproximadamente 1600 unidades/mg, Una unidad equivale a 0.6 ug, y las penicilinas semisintéticas se prescriben por peso.

Hay 4 mecanismos generales de resistencia a las penicilinas:
v Inactivación por beta-lactamasas (El mas común)
v Modificación de las PBPs
v Disminución en la penetración
v La presencia de bombas de salida

Mas del 95% de los organismos en infecciones odontogénicas son sensibles a ella.
Efectos adversos de penicilina:
- Reacciones de hipersensibilidad ocurren en 5 a 20% de los pacientes. La reacción puede ocurrir en ausencia de una previa administración terapéutica de penicilina. La reacción va desde un leve rash hasta un shock anafiláctico pudiendo persistir por una o dos semanas después de suspendido el tratamiento. La reacción anafiláctica es más común luego de una administración intramuscular pero puede ocurrir luego de una oral.
- Sensibilidad cruzada: una reacción de hipersensibilidad a una forma de penicilina pone al paciente en alto riesgo de otra reacción a esa forma o a cualquier otra de penicilina.
Individuos alérgicos a la penicilina ocasionalmente tienen reacciones alérgicas a cefalosporinas.
- Desordenes GI, con las administradas por vía oral, como diarrea asociada a ampicilina.
(4, 5,9)

Farmacocinética

Absorción: Dicloxacilina, penicilina V, ampicilina y amoxicilina son estables en ácido y se pueden dar por vía oral. Excepto amoxicilina, en las otras la absorción disminuye en presencia de alimentos.
Se distribuyen ampliamente en el organismo y se detectan en el esputo y en la leche. La penetración al ojo, próstata y SNC es pobre. Pero en meningitis aumenta su penetración por la inflamación y se alcanzan concentraciones adecuadas para matar neumococos o meningococos.
Se excretan rápidamente por los riñones. Aprox. 10% de la excreción renal es por filtración y 90% por secreción tubular. Penicilina G benzatínica y procaína se administran IM y duran mas tiempo (3 a 4 semanas y 24 horas respectivamente).

Reacciones adversas

Generalmente son bien toleradas. Las reacciones adversas son debidas a hipersensibilidad. Reacciones alérgicas incluyen shock anafiláctico, enfermedad del suero (urticaria, fiebre, edema articular, edema angioneurótico, prurito intenso y dificultad respiratoria 7 a 12 días después de la exposición). Raro también, fiebre, nefritis intersticial, eosinofilia y anemia hemolítica.
En insuficiencia renal pueden producir convulsiones. Ampicilina y amoxicilina pueden ocasionar erupciones cutáneas que no son alérgicas.

Alergia a la penicilina

Usar una cefalosporina de primera generación o la clindamicina como alternativa.(7).
Eritromicina

Los b-lactámicos son los antibióticos de elección en la mayoría de las infecciones de la cavidad oral, así mismo para la profilaxis de endocarditis infecciosa, sin embargo, es alto el número de pacientes que reportan sensibilidad a éstos.
La eritromicina es un macrólido con los azúcares desosamina y clanidosa, es efectiva contra gram positivos, especialmente neumococo, estreptococo, estafilococo y corinebacterias.


Mecanismo de acción

La eritromicina puede ser inhibitoria o bactericida, dependiendo de la concentración.
Inhibe la síntesis de proteína al unirse a la subunidad ribosomal 50S. Se inhibe la síntesis al inhibir la reacción de translocación y la formación del complejo de iniciación. (9)

Resistencia

La resistencia es transmitida por plásmidos.
Se han identificado tres mecanismos:
1. Permeabilidad reducida o salida activa.
2. Producción de esterasas (Enterobacteriaceae) que hidroliza los macrólidos.
3. Modificación del sitio de unión ribosómico por mutación cromosómica o por una metilasa.

Farmacocinética

Es destruida por ácido del estómago y se debe de administrar con capa entérica, la comida interfiere con su absorción.
Los estearatos y los ésteres resisten mejor al ácido y son mejor absorbidos. El estolato de eritromicina es el mejor absorbido. En este no es necesario ajustar la dosis en anuria. No es removida por diálisis. La mayoría se excreta por la bilis y heces. Solo el 5% se excreta por orina, no penetra el SNC, atraviesa la placenta y llega al feto.

Usos clínicos

También se usa en alérgicos a la penicilina con infecciones por estafilococos (si susceptibles), estreptococos o neumococos.
Se ha recomendado como profilaxis contra endocarditis en individuos con enfermedad valvular que tendrán trabajos dentales, pero la clindamicina es mejor tolerada y la ha reemplazado.

Efectos adversos

Efectos gastrointestinales, anorexia, nausea, vómitos y diarrea ocasionales. Intolerancia por aumento en la motilidad es la más frecuente.
- Interacciones medicamentosas:
Inhibe la actividad del citocromo P450 y aumenta la concentración sérica de varios fármacos como anticoagulantes orales, ciclosporina, metilprednisona y antihistamínicos. Incrementa las concentraciones de digoxina al aumentar su biodisponibilidad.
Interacciones farmacológicas de los macrólidos:
Los macrólidos son frecuentemente utilizados en odontología debido a su alta penetración tisular y espectro de acción. Siempre han sido alternativa terapéutica en pacientes con alergia a las penicilinas, sin embargo, existe el riesgo de aumentar la resistencia estreptocócica después del repetido uso de b-Lactámicos; un estudio reportado en los Estados Unidos demostró que tras la repetición de la administración de penicilina, la proporción de la resistencia al antibiótico se incrementó de 0,0003% a 0,41%.
Uno de los principales problemas que se ha planteado en las décadas recientes para el tratamiento de las infecciones, ha sido la creciente resistencia a los antibióticos por parte de las bacterias; por lo que se explica el surgimiento de nuevos antibióticos como la azitromicina y la claritromicina reemplazando a la eritromicina. En la revisión del año 1996 de la Academia Americana de Periodoncia, AAP, la eritromicina era considerada al igual que la clindamicina como los antibióticos de segunda elección en los pacientes con intolerancia a la amoxicilina, posteriormente en la última revisión reportada por la AAP en 1997 la eritromicina es reemplazada por la azitromicina.
En el manejo de la periodontitis la terapia combinada de amoxicilina más metronidazol es la más utilizada. El metronidazol es un agente bactericida el cual es anaerobicida estricto, actúa inhibiendo la trascripción y replicación del ADN bacteriano, y la amoxicilina actúa contra bacterias facultativas y aerobias (41), Sin embargo, el metronidazol es un medicamento que presenta algunas contraindicaciones y que debe utilizarse con precauciones en pacientes con hepatopatía obstructiva crónica, cirrosis alcohólica o disfunción renal profunda (42). Los efectos adversos más frecuentes son: cefaleas, náuseas, xerostomía, sabor metálico, aparición de moniliasis, efectos neurotóxicos como vértigos, encefalopatía, convulsiones, incoordinación y ataxia, neuropatía sensitiva en pacientes con hepatopatía obstructiva crónica, cirrosis alcohólica o disfunción renal profunda.


Azitromicina
Difiere de eritromicina en su farmacocinética. Penetra bien en los tejidos (excepto SNC) y produce concentraciones intracelulares 10 a 100 veces mayores que las séricas. Luego se elimina lentamente de los tejidos con una vida media de eliminación de 3 días. Esto permite dósis cada 24 horas y tratamientos cortos. La azitromicina se absorbe bien y rápidamente. La comida disminuye su biodisponibilidad por lo que se administra una o dos horas antes. No inhibe la actividad del citocromo P450 y prácticamente no tiene interacciones con otros fármacos.
Revisando la literatura en periodoncia se encuentran publicaciones sobre el uso de la azitromicina; Malizia, tejada y Cols (49), reportaron un estudio sobre la concentración de azitromicina en el plasma, saliva y el tejido periodontal, fueron evaluados 28 pacientes que recibieron 500 mg/día durante tres días consecutivos, fueron medidas sus concentraciones a las 12 horas, 2.5 día; 4.5 día y 6.5 día después de haber ingerido la última dosis; altas concentraciones fueron encontradas a las 12 horas en el plasma, la saliva, la encía y el hueso, después del 6.5 día de la última dosis fueron encontrados niveles altos en la saliva y la encía, decreciendo su concentración en el plasma, los autores concluyen otorgarle a este antibiótico una opción en el manejo de las infecciones odontogénicas. Es importante resaltar que puede encontrarse concentraciones hasta 100 veces más alta en tejidos comparándolo con el plasma durante una semana después de la última dosis, los autores explican que la mayor vascularización del tejido inflamado permite una amplia penetración en la lesión periodontal, igualmente la cantidad abundante de fibroblastos y macrófagos en el foco infeccioso crónico influyen en la distribución de este antibiótico en el tejido infectado.
Comparando la disposición de la azitromicina (11.61.5 a 3.90.4 mg/Kg) con la eritromicina (0.40 mg/Kg) en tejido infectado periapical, sugiriendo que un tratamiento de tres días con 500 mg de azitromicina asegura niveles terapéuticos sostenidos en los sitios de infección crónica (29).
Los macrólidos en especial la eritromicina tiene interacciones farmacológicas con varios medicamentos, inhibiendo su biotransformación a nivel hepático, inactivando el sistema del citocromo P450 (50). Sin embargo, la azitromicina no inactiva el sistema del citocromo P450 y no afecta la biotransformación de otros medicamentos (51).



TETRACICLINAS
Es un grupo grande de fármacos con estructura básica y actividad común. Fue introducida en 1948, luego de ser aislada de Streptomyces aureofaciens. Sin embargo, su introducción al mercado fue hasta en 1950.
Actividad antimicrobiana
Son antibióticos de amplio espectro que inhiben la síntesis de proteínas. Su actividad también consiste en ser bacteriostáticos para microbios de clasificación Gram positivos y negativos, ya sean aerobios o anaerobios. Su actividad antibacteriana es similar para todas las tetraciclinas, sin embargo cepas resistentes a las mismas pueden aun ser susceptibles a Minociclina.
Mecanismo de acción
Su mecanismo de acción consiste en el ingreso a las bacterias por difusión pasiva y por un proceso dependiente de energía de transporte activo. Luego, e unen reversiblemente a la subunidad 30S del ribosoma bacteriano y bloquea la unión del aminoacil-tRNA al sitio aceptor sobre el complejo ribosomal del mRNA lo que impide la adición de aminoácidos al péptido en crecimiento.
Resistencia
Hay tres mecanismos de resistencia, los cuales se describen a continuación.
1. Acumulación intracelular disminuida, debida tanto al ingreso impedido como al egreso aumentado por una bomba de transporte activo (este último es el más importante).
2. Protección ribosomal debida a producción de proteínas que interfieren con la unión de las mismas a los ribosomas.
3. Desactivación enzimática de las tetraciclinas.
Farmacocinética
Las tetraciclinas difieren en su absorción después de su administración oral y en su eliminación. Su absorción se da principalmente en el intestino delgado y es disminuida en la presencia de alimentos. Ya en el organismo, se unen a las proteínas plasmáticas y posteriormente son distribuidas en todos los líquidos y tejidos corporales, exceptuando el sistema nervioso central. Pueden cruzar la placenta y son excretados en leche maternal. Pueden producir daño a huesos y dientes en crecimiento por la quelación y unión al calcio. Se excretan principalmente por bilis y orina (10% a 50% por orina a través de una filtración glomerular). (9)
Reacciones adversas
v Efectos gastrointestinales (náusea, vómitos, diarrea).
v Afecta la estructura ósea y dientes.
v Toxicidad hepática (sobre todo embarazo).
v Toxicidad renal (tetraciclinas caducadas).
v Toxicidad tisular local (trombosis venosa y flebitis).
v Fotosensibilización.
v Reacciones vestibulares (doxiciclina dosis altas y minociclina).
Usos clínicos
Fueron de los primeros utilizados para el tratamiento de la enfermedad periodontal crónica ya que es un antibiótico de amplio espectro, para bacterias Gram positivas, negativas y espiroquetas (45). Aparte de su actividad antibacteriana las tetraciclinas también exhiben propiedades farmacológicas adicionales significativas para el manejo de la enfermedad periodontal, estas incluyen: inhibición de la colagenasa especialmente la doxiciclina, inhibición de la reabsorción ósea, acciones antiinflamatorias suprimiendo la actividad de los polimorfonucleares, y bloqueando la actividad de la prostaglandina E2; por inhibición de la fosfolipasa A2 (46). Sin embargo, algunos autores reportan que el uso de tetraciclinas sistémicas no muestra mayores beneficios que el tratamiento convencional para el manejo de la enfermedad periodontal (47-48).
Metronidazol
Antibacteriano, antiparasitario, antihelmíntico.
De origen sintético, pertenece al grupo de los nitroimidazoles, activo contra la mayoría de las bacterias anaerobias obligadas y protozoos, mediante la reducción química intracelular que se lleva a cabo por mecanismos únicos del metabolismo anaerobiótico. El metronidazol reducido, que es citotóxico pero de vida corta, interactúa con el DNA y produce una pérdida de la estructura helicoidal, rotura de la cadena e inhibición resultante de la síntesis de ácidos nucleicos y muerte celular. Se absorbe bien por vía oral, atraviesa la placenta y la barrera hematoencefálica. Su unión a las proteínas es baja, se metaboliza en el hígado por oxidación de la cadena lateral y conjugación con glucurónico del 2-hidroximetil (también activo) y otros metabolitos.
Las concentraciones séricas máximas que siguen a una dosis oral de 250mg, 500mg y 2g son 6, 12 y 40mg por ml, respectivamente. Se elimina por vía renal 60 a 80%. De esta cantidad 20% se excreta inalterado por orina; 6 a 15% se elimina en las heces, encontrándose metabolitos inactivos. También se excreta en la leche materna.

Indicaciones
Se utiliza como medida profiláctica de infecciones perioperatorias y tratamiento de infecciones bacterianas por anaerobios. También es utilizada en tratamiento de infección dental severa asociado a penicilina o amoxicilina. Otros usos son para amebiasis y tricomoniasis, enfermedad intestinal inflamatoria, helmintiasis.
Dosificación
Los pacientes con disfunción hepática severa metabolizan el metronidazol lentamente. La forma oral se puede ingerir con alimentos para disminuir la irritación gastrointestinal. Infecciones por anaerobios: 7,5mg/kg/6 horas, durante 7 días o más.
Reacciones adversas
Son de incidencia más frecuente, entumecimiento, dolor o debilidad en manos y pies, sobre todo con dosis elevadas o uso prolongado. Rash cutáneo, urticaria, prurito (por hipersensibilidad). Sobre el SNC: torpeza o inestabilidad, crisis convulsivas (con dosis elevadas). Requerirán atención médica de persistir: diarreas, mareos, náuseas, vómitos, anorexia.
Advertencias
El metronidazol atraviesa la placenta y penetra rápidamente en la circulación fetal, y aunque se demostró que no produce defectos en el feto no se recomienda su uso en el primer trimestre del embarazo. Tampoco se debe usar el ciclo de terapéuticas de un día, ya que produce concentraciones séricas fetales y maternas más altas. No se recomienda su uso en el período de lactancia porque puede producir efectos adversos en el lactante. En caso de ser necesario el tratamiento con metronidazol, la leche materna debe ser extraída y desechada, reanudando la lactancia 24 a 48 horas después de completar el tratamiento. (9,20)
El efecto secundario de sequedad de boca que produce puede contribuir al desarrollo de caries, candidiasis oral y malestar.
Interacciones
No se recomienda el uso simultáneo con alcohol, porque puede producir acumulación de acetaldehído por interferencia con la oxidación del alcohol y dar lugar a calambres abdominales, náuseas, vómitos y cefaleas. Los anticoagulantes potenciarían su efecto al igual que el metronidazol, debido a la inhibición del metabolismo enzimático de los anticoagulantes. El uso simultáneo con disulfiram debe evitarse porque puede producir confusión y reacciones psicóticas.
Contraindicaciones
Deberá evaluarse la relación riesgo-beneficio en enfermedades orgánicas activas del SNC, incluyendo epilepsia, discrasias sanguíneas, disfunción cardiaca o hepática severa. (33,45)
Amoxicilina + ácido clavulánico
Es un antibiótico betalactámico asociado a un inhibidor de las betalactamasas. La combinación de amoxicilina con clavulanato de potasio (sal del ácido clavulánico) permite el tratamiento de infecciones por bacterias que resisten a la amoxicilina por producir betalactamasas. La amoxicilina posee acción bactericida y su efecto depende de su capacidad para unirse a las proteínas que ligan penicilinas localizadas en las membranas citoplasmáticas bacterianas. Inhibe la división celular y el crecimiento, y produce lisis y elongación de las bacterias sensibles, en particular las que se dividen rápido, que son sensibles en mayor grado a la acción de las penicilinas. Se distribuye en la mayoría de los líquidos corporales y los huesos; la inflamación meníngea aumenta la cantidad de penicilina que atraviesa la barrera hematoencefálica. Su absorción oral es de 75% a 90% y no es afectada por los alimentos. Su unión a las proteínas es baja (20%), se metaboliza en el hígado aunque 50%-70% de fármaco inalterado se excreta por vía renal en las primeras seis horas (vida media 1,3 horas). El clavulanato de potasio inhibe en forma irreversible las betalactamasas. No posee actividad antibacteriana propia y se utiliza una relación clavulanato amoxicilina de 1:4. Se absorbe muy bien en el tracto gastrointestinal, se une poco a las proteínas (30%) y se excreta en las primeras seis horas 25% a 40% de la dosis en forma inalterada por el riñón (vida media una hora). (9,20,22)
Indicaciones
Se administra en casos de infecciones por cepas bacterianas gram positivas o gram negativas productoras de betalactamasas, en especial Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, E. coli, especies de Klebsiella, especies de Enterobacter, Haemophilus ducreyi.
Dosificación
La combinación amoxicilina/clavulanato 4:1 se puede ingerir con las comidas o no. Dosis oral para adultos (basada en el componente amoxicilina), 250mg a 500mg cada 8 horas. Dosis pediátrica (basada en el componente amoxicilina): 20mg a 40mg/kg/día, en dosis divididas cada 8 horas.
Reacciones adversas.
Incluyen cansancio o debilidad no habitual, rash cutáneo, urticaria, prurito o sibilancias. Pueden provocar manifestaciones digestivas: diarrea, vómitos, náuseas, dispepsia y dolor abdominal. También pueden producir erupciones cutáneas, manifestaciones alérgicas, urticaria, eosinofilia, edema de Quincke, shock anafiláctico. Se puede observar una elevación de las transaminasas, trombocitopenia y leucopenia. Excepcionalmente, se han reportado algunos casos de cefalea y crisis convulsivas.
Precauciones y advertencias
Se recomienda precaución en pacientes con antecedentes de anafilaxia frente a las penicilinas. Cualquier manifestación alérgica impone la inmediata detención del tratamiento. El uso de penicilinas en niños puede dar lugar a sensibilización, diarrea, candidiasis y rash cutáneo. Puede producir inflamación en la boca y glositis. Atraviesa la placenta, la inocuidad durante el embarazo no ha sido establecida; por ello, al no existir pruebas concluyentes, se recomienda no usar en mujeres embarazadas a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. El amamantamiento se suspende.
Interacciones
El uso simultáneo con alopurinol puede aumentar la incidencia de rash cutáneo, sobre todo en pacientes hiperuricémicos. Los siguientes fármacos bacteriostáticos pueden interferir con los efectos bactericidas de las penicilinas: cloranfenicol, eritromicina, sulfamidas o tetraciclinas. También puede disminuir el efecto de los anticonceptivos que contengan estrógenos.
Contraindicaciones
Principalmente, la hipersensibilidad a los antibióticos betalactámicos. Se deberá evaluar la relación riesgo-beneficio en pacientes con antecedentes de alergia general (asma, eccema, urticaria), antecedentes de colitis ulcerosa, mononucleosis infecciosa o disfunción renal.
Sobredosificación
La amoxicilina y el clavulanato pueden removerse de la circulación por hemodiálisis. (36,42)
Clindamicina
Es un antibiótico sistémico. Su mecanismo de acción se ejerce mediante la inhibición de la síntesis proteica en bacterias sensibles; se une a las subunidades 50 S de los ribosomas bacterianos y evita la formación de las uniones peptídicas.
Por lo general, se la considera bacteriostática, pero puede ser bactericida cuando se usa en concentraciones elevadas o frente a organismos altamente sensibles. Se absorbe con rapidez en el tracto gastrointestinal y no se inactiva en el jugo gástrico. Los alimentos no afectan su absorción. Se distribuye ampliamente y con rapidez en la mayoría de los líquidos y tejidos, excepto en el líquido cefalorraquídeo; alcanza concentraciones elevadas en hueso, bilis y orina. Atraviesa con facilidad la placenta. Su unión a las proteínas es muy elevada. Se metaboliza en el hígado y algunos metabolitos pueden tener actividad antibacteriana. En los niños aumenta la velocidad del metabolismo. Se elimina por vía renal, biliar e intestinal. Se excreta en la leche materna.
Indicaciones
Se administra con propósito de tratamiento de infecciones óseas por estafilococos; septicemias por anaerobios, estafilococos y estreptococos; infecciones de piel y tejidos blandos (cavidad oral) por gérmenes susceptibles.
Dosificación
Tomas de 600mg a 900mg cada 6 a 8 horas.
Reacciones adversas
Incluye náuseas, vómitos, colitis seudomembranosa, hipersensibilidad, bloqueo neuromuscular, aumento reversible de las transaminasas hepáticas, trombocitopenia y granulocitopenia.
Precauciones y advertencias.
Debe administrarse con cuidado en pacientes con enfermedad gastrointestinal, especialmente colitis ulcerosa, enteritis regional o colitis asociada con antibióticos .
Se debe controlar con cuidado al paciente cuando se usa simultáneamente clindamicina con anestésicos hidrocarbonados por inhalación o bloqueantes neuromusculares, ya que se puede potenciar el bloqueo neuromuscular, ocasionar debilidad del músculo esquelético y depresión o parálisis respiratoria. La administración junto con antidiarreicos absorbentes puede disminuir de forma significativa la absorción de clindamicina por vía oral. (17,26,35,40)
Contraindicaciones.
Hipersensibilidad a las lincosaminas.




Fluoroquinolonas

Análogos fluorinados sintéticos del ácido nalidíxico, activas contra bacterias gram positivas y gram negativas bloquean la síntesis de DNA, inhibiendo la DNA girasa (topoisomerasa II) y la topoisomerasa IV.
Las primeras quinolonas (ácido nalidíxico, ácido oxolínico y cinoxacina) no lograban concentraciones antibacterianas sistémicas. No obstante, fueron útiles para tratamiento de infecciones urinarias bajas. Los derivados fluorinados logran concentraciones bactericidas en sangre y tejidos.


Resistencia

Consiste en una o más mutaciones en la región de unión de las quinolonas. Puede haber un cambio en la permeabilidad del organismo. Asi como, pueden ocurrir cambios en la topoisomerasa IV (E. coli) o en la II (estafilococos y estreptococos). Hay resistencia cruzada entre fluoroquinolonas.

Farmacocinetica

Se absorben bien por vía oral y la distribución se da a todos los líquidos y tejidos. Su vida media varía de 3 horas (norfloxacina y ciprofloxacina) a más de 10 horas (pefloxacina y fleroxacina). La absorción oral es disminuida por antiácidos y cationes divalentes.

Usos clínicos

Se utiliza como tratamiento de infecciones urinarias, incluso las producidas por Pseudomonas. También se usa para tratar diarrea bacteriana por Shigella, Salmonella, E. Coli toxigénica o Campylobacter. Al igual que infecciones de tejidos blandos, huesos y articulaciones, tracto respiratorio e intraabdominales (excepto norfloxacina, que no logra concentraciones sistémicas adecuadas).
Ciprofloxacina y ofloxacina son eficaces para infecciones gonocócicas.
La ofloxacina es especialmente útil para uretritis por Chlamydia.
Ambas son utilizadas en infecciones por micobacterias atípicas y tuberculosis.
Levofloxacina, esparfloxacina podrían usarse contra agentes de la neumonía atípica (Chlamydia, Mycoplasma y Legionella).

Efectos adversos

Generalmente, son bien toleradas. Sin embargo, también producen náusea, vómitos y diarrea. A veces se puede observar cefalea, vértigo, desvanecimiento, insomnio, exantemas cutáneos o alteración en pruebas hepáticas.
Trovafloxacina produce hepatotoxicidad. Mientras tanto, la lomefloxacina y pefloxacina fotosensibilidad.
Las fluoroquinolonas pueden producir daño al cartílago en crecimiento y artropatía por lo tanto, no son recomendables de rutina en pacientes menores de 18 años. Tendinitis se ha reportado en adultos, así como riesgo de ruptura del tendón. Se excretan en la leche y deben de evitarse en el embarazo. (22,45,51)


Antibiótico a escoger

El que se prescribe profilácticamente debe ser efectivo contra las bacterias que se supone causaran una infección.


Cefalosporinas

Es comparable con el spectrum de la penicilina. Su ventaja es su resistencia a inactivación por la beta-lactamasas producida por los estafilococos y bacterias entéricas.

*Su mayor uso es cuando se sospecha que la infección es producida por estafilococos especialmente en glándulas salivares. (3, 4,5)

Aminoglicósidos

Estreptomicina, kanamicina, gentamicina, tobramicina y amikacina su uso es limitado, la estreptomicina es utilizada en prevención de endocarditis.
*Propiedades:
Razones de tratamiento inadecuado:
1. Cirugía inadecuada.
2. Defensas del huésped deprimidas.
3. Cuerpo extraño
4. Problemas con el antibiótico:
a. paciente no confiable.
b. droga no llega al lugar.
c. dosis muy baja.
d. diagnostico bacterial equivocado.
e. antibiótico equivocado. (13,19)

Aminoglicósidos

Mecanismo de acción
Se unen a las subunidades ribosomales 30S (S12 en el caso de estreptomicina).

1. Interfieren con la iniciación del complejo durante la formación del péptido.
2. Inducen la lectura errónea del mRNA.
3. Producen una separación de polisomas en monosomas no funcionales.

Resistencia
Hay tres mecanismos de resistencia:
1. El microorganismo produce transferasas o enzimas que inactivan los aminoglicósidos mediante adenililación, acetilación o fosforilación. Este es el tipo principal de resistencia.
2. Interferencia con el ingreso del aminoglicòsido al interior de la célula. Ej. Mutación y supresión de una porina o proteínas de transporte.
3. La proteína receptora sobre la subunidad 30S puede ser suprimida o alterada por una mutación.

Farmacocinetica

Casi no se absorben del tracto GI, para efectos sistémicos se administran IM o IV, generalmente se administran cada 8 horas.
No penetran el SNC ni el ojo. En meningitis un 20% o más puede penetrar. Se puede requerir inyección intratecal para lograr concentraciones altas en LCR.

Se excretan por el riñón de manera proporcional a la depuración de creatinina.

Efectos Adversos

En dosis altas puede producir bloqueo neuromuscular similar al curare. Se puede revertir con gluconato de calcio.


Usos clinicos

Casi siempre se combinan con betalactámicos para ampliar cobertura y producir sinergismo.
Combinados con penicilina se usa para Tx de enterococo que produce endocarditis y de endocarditis producida por estafilococo viridians y estreptococo viridians. (9)

AMIKACINA

Derivado semisintético de kanamicina, pero menos tóxico.
Resistente a enzimas que inactivan gentamicina y tobramicina
Inhibe gram negativos, incluyendo Proteus, Pseudomonas, Enterobacter y Serratia.
Uso contra Mycobacterium tuberculosis en asociación con otros fármacos, pero si son resistentes a estreptomicina también lo serán a amikacina. (9,35,47)


Antibióticos para prevenir complicaciones después del tratamiento con implantes dentales (Revisión Cochrane traducida)


Se efectuaron varios estudios en los cuales se verifica el uso beneficioso o perjudicial de el uso de antibióticos profilácticos en la colocación de implantes dentales. Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral. Dos personas especializadas hicieron el screening de los datos de los estudios, e investigaron incluyendo los factores clínicos y metodológicos. No se encontraron pruebas específicas para recomendar el uso o rechazo de los antibióticos profilácticos. Entonces no es necesario dar antibióticos profilácticos, a menos que se tenga una enfermedad cardiaca de alto riesgo.


Pautas de profilaxis antibiótica de Endocarditis Bacteriana, recomendadas por los odontólogos en España
El propósito del estudio fue conocer las pautas de profilaxis antibiótica de Endocarditis Bacteriana (EB) recomendadas por los odontólogos en España. La información se obtuvo de 400 odontólogos seleccionados aleatoriamente y distribuidos por todo el territorio español. Se preguntó, mediante una llamada telefónica, cuál era el régimen profiláctico que se debía administrar a un paciente de riesgo de EB, antes de someterse a una exodoncia. Los resultados del trabajo demuestran una importante carencia de conocimientos sobre esta materia entre los odontólogos españoles. La ausencia de una postura con un censo sobre el protocolo profiláctico de elección podría explicar en parte la discrepancia existente entre los odontólogos españoles acerca de cuál es la pauta más recomendable.

Nivel de información y conducta fármaco terapéutica de los odontólogos, 19901
Luis José Battellino; Fernando Rubén Bennun
Cátreda "B" de Química y Física Biológicas de la Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba

Se describen los resultados de una investigación destinada a evaluar conocimientos farmacológicos, conducta de prescripción y propuestas para mejorar el empleo de medicamentos en 285 odontólogos de la Ciudad de Córdoba (Córdoba, Argentina). El estudio mostró que el 58,3% de los odontólogos encuestados obtiene información en farmacología y terapéutica principalmente a través del material proveniente de los laboratorios farmacoquímicos. Paralelamente, alrededor de un tercio de los encuestados respondió incorrectamente o dijo no conocer la respuesta a preguntas vinculadas con la farmacoterapéutica de los antimicrobianos y analgésicos-antiinflamatorios de su preferente prescripción. Aunque el 63,5% de los odontólogos dijo tomar en consideración el listado modelo de medicamentos esenciales propuesto para el sistema de la seguridad social, muchas de las drogas indicadas de preferencia no están incluidas en el mismo. Para antimicrobianos y analgésicos-antiinflamatorios, las marcas indicadas con mayor frecuencia fueron las de más alto valor económico, pese a que el 66,5% de los encuestados afirmó orientar la prescripción hacia los productos de menor costo. La investigación reveló que cinco empresas fármaco-químicas concentran la provisión de antimicrobianos y analgésicos-antiinflamtorios prescriptos de preferencia por el 83,7% y 82,4%, respectivamente, de los odontólogos consultados.

Estrategias educativas para optimizar la prescripción y dispensación de antimicrobianos por los profesionales de la saludLa resistencia microbiana es una respuesta biológica natural de los microorganismos por el uso indiscriminado de los antimicrobianos. La erradicación completa de la resistencia es un objetivo inalcanzable, mientras que la estrategia a seguir es el uso prudente de los antimicrobianos y la reducción de la diseminación de cepas resistentes.
Se han identificado numerosos factores que afectan el uso de los antimicrobianos. El uso inapropiado a partir de su prescripción es un factor identificado en varias oportunidades. Se han realizado estudios que demuestran un elevado índice de prescripciones médicas inapropiadas de antimicrobianos, tanto en medicina ambulatoria como dentro del hospital. De igual manera, de profilaxis y de tratamiento.
El uso apropiado de ATM (articulación temporomandibular) puede definirse como aquel que maximiza el impacto terapéutico mientras minimiza la toxicidad y la aparición de resistencia.
Se recomendó la construcción de Guías Para la Práctica Clínica (GPC) que son instrumentos desarrollados para ayudar al profesional y al paciente en la toma de decisiones.
Sus objetivos son:
Mejorar la Calidad de Atención
Orientar la utilización adecuada de recursos diagnósticos y terapéuticos
Mejorar la relación costo efectividad en la toma de decisiones
· Proveer una herramienta educativa
· Promover el Uso Prudente de los Antimicrobianos.
· Concienciar a los profesionales en que la Contención de la Resistencia Microbiana es un tema prioritario en salud. (22,25)
Las guías son sólo un complemento del Juicio

Materiales y métodos
Población de estudio y tamaño muestral

La investigación consiste en un estudio descriptivo transversal realizado sobre la población de odontólogos graduados de la Universidad Francisco Marroquín que ejercen en la actividad profesional en el ámbito de la ciudad de Guatemala durante el periodo comprendido entre los meses de abril y mayo del año 2007. La muestra fue seleccionada por un procedimiento aleatorio simple, comprendiendo un total de 50 odontólogos que representaron un 34.5%.de los profesionales habilitados en la ciudad de Guatemala “graduados de la universidad Francisco Marroquín”. La muestra total será dividida en varios subgrupos, de acuerdo a características de los profesionales relacionados con el tiempo transcurrido desde el egreso de la carrera de grado (50% con no mas de 5 años de egreso y 50% a mas de 5 años de egreso, formación de postgrado (25% endodoncistas, 25% protesistas, 15% periodoncistas, 15% estética, 20% cirujanos maxilofaciales).


Metodología.

Una base de datos en epi 6 y un diccionario fue elaborado para la captura de datos, se escogieron 50 odontólogos graduados de la Universidad Francisco Marroquín, un programa de citas fue elaborado. Se le entrego una carta de consentimiento informándole de la investigación y esta fue firmada por los participantes (confidencialidad).

Un plan de análisis para la utilización de los datos fue estructurado.
Un diccionario para la estandarización del instrumento fue elaborado.

Recolección de datos

El instrumento para la recolección de datos consistió en una encuesta por cuestionario, conteniendo preguntas estructuradas y semiestructuradas. Previamente al desarrollo del cuestionario, los profesionales seleccionados en la muestra fueron entrevistados con el propósito de reiterar las instrucciones pertinentes al modo de responder a cada una del las preguntas. El cuestionario fue respondido en forma anónima, en el tiempo que cada uno de los encuestados considero necesario. Al receptar los cuestionarios se verifico que todas las preguntas hubieran sido respondidas completamente y según instrucciones, de modo que la tasa de respuestas validas fue del 100%. Cuando a una misma pregunta correspondieron dos o más respuestas no antagónicas, todas se tomaran en consideración y computadas como respuestas distintas.


Cronograma.
1) Sem. # 1: Selección de muestra (50 odontólogos graduados de la UFM). En los 25 años que lleva la Facultad de Odontología se han graduado un total de 152 odontólogos de los cuales 42 se encuentran ejerciendo la profesión ya sea en el interior o fuera del país. Por lo tanto se escogió por medio aleatorio simple a 50 odontólogos de los 110, asegurándonos de que exista por lo menos un graduando de cada promoción.

2) Sem. # 2: Una agenda de actividades para el cumplimiento de las encuestas fue elaborado. Ya con las encuestas elaboradas y valoradas, procedimos a hacer citas con los odontólogos para que nos brindaran de su tiempo y asi entrevistarlos (3 a 4 doctores por dia).

3) Sem. # 3: Recolección de los datos.

4) Sem. # 4: Ingreso de datos.

5) Sem. # 5: Limpieza de datos.

6) Sem. # 6: Análisis de datos.

7) Sem. # 7: Elaboración del informe final.

8) Sem. # 8: Publicación del informe final.

9) Sem. # 9: Presentación del informe final.





Análisis de Datos

Luego de haber realizado la encuesta, se procedió a introducir y analizar los datos en un programa llamado Epi Info 6.

Se tabularon las encuestas, se saco una calificación de cada una, con base a esto se efectuó una clave de respuestas para poder determinar cuantas respuestas correctas acertaron los profesionales, y así pudimos realizar un cuadro comparativo con base al nivel de conocimiento sobre antibióticos por parte del gremio odontológico entrevistado.

Los datos fueron sometidos a tratamiento estadístico mediante el análisis de varianza. Y con base a los datos se realizaron las graficas respectivas de cada pregunta para poder analizar el conocimiento del odontólogo en general de cada una de las preguntas.


Resultados y conclusiones
Grafica 1

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